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Violencia obstétrica

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Violencia obstétrica

Es un tipo de violencia institucional que comprende todos los actos de violencia por parte del personal de salud con relación a los procesos reproductivos de las mujeres y que se expresa en un trato deshumanizador, abuso de medicalización y patologización de los procesos naturales, que impacta negativamente en la calidad de vida de las mujeres.

1. Antecedentes normativos

De acuerdo con la Declaración de 2014 de la OMS para la “Prevención y erradicación de la falta de respeto y el maltrato durante la atención del parto en centros de salud”, si bien en las últimas décadas, han mejorado los índices de parto en centros de salud, un número creciente de investigaciones sobre las experiencias de las mujeres en el embarazo y, en particular, el parto, plantean un panorama alarmante.

Para prevenir y erradicar el maltrato y la falta de respeto en el parto, en centros de salud a nivel mundial, la OMS en dicha Declaración (2014) establece que son necesarias las siguientes acciones:

  1. Mayor respaldo de los gobiernos, en relación con las investigaciones y acciones sobre el maltrato y la falta de respeto.
  2. Iniciar, respaldar y mantener programas diseñados para mejorar la calidad de la atención de la salud materna, centrándose en la atención respetuosa como componente esencial de la atención de calidad.
  3. Realzar el derecho de la mujer a recibir una atención de la salud digna y respetuosa en el embarazo y el parto.
  4. Generar datos relacionados con las prácticas de atención respetuosa e irrespetuosa, los sistemas de responsabilidad y el respaldo profesional valioso.
  5. Involucrar a las partes interesadas, incluidas las mujeres, en los esfuerzos para mejorar la calidad de la atención y eliminar las prácticas ofensivas e irrespetuosas.

Por su parte, el Comité de Expertas (CEVI) recomendó entonces a los Estados “adoptar disposiciones que penalicen la violencia obstétrica” estableciendo “por los medios apropiados los elementos de lo que constituye un proceso natural antes, durante y después del parto, sin excesos ni arbitrariedad en la medicación, que garantice la manifestación del consentimiento libre y voluntario de las mujeres en los procedimientos vinculados a su salud sexual y reproductiva. Adoptar una perspectiva intercultural que respete las costumbres y pautas culturales de las mujeres indígenas y afrodescendientes en los centros de salud” (MESECVI, 2014).

Por su parte, a nivel nacional El Plan Nacional de Acción contra la Violencia basada en género (2016-2021) de Perú establece que la violencia obstétrica comprende todos los actos de violencia por parte del personal de salud con relación a los procesos reproductivos y que se expresa en un trato deshumanizador, abuso de medicalización y patologización de los procesos naturales, que impacta negativamente en la calidad de vida de las mujeres.

2 Desarrollos conceptuales en torno a la violencia obstétrica

Se trata de una modalidad específica de violencia institucional ejercida por el sistema de salud, ya sea público o privado, contra el goce y ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres y, en última instancia, como una forma de dominación y control sobre el cuerpo y la autonomía de las mujeres.

A pesar que constituye una violación a los derechos humanos de las mujeres, la violencia obstétrica es una modalidad de violencia altamente naturalizada y poco reconocida aún hoy por las propias mujeres que la padecen, lo cual dificulta su problematización y denuncia. Lo mismo puede decirse en relación con gran parte del personal de salud, quienes a menudo ni siquiera llegan a cuestionarse la legitimidad de sus prácticas (INSGENAR, 2003).

Una vez más, es el activismo feminista quien comenzó a problematizar la violencia obstétrica como una violación a los derechos humanos de las mujeres, en especial, en lo que refiere al disfrute de sus derechos sexuales y reproductivos.

Una de las manifestaciones de la violencia obstétrica se vincula a la tecnificación de la medicina, la cual tiende a promover la intervención sobre los cuerpos, que se hace presente en “la atención institucionalizada del parto [donde se] ve a la mujer que pare como un objeto de intervención y no como un sujeto de derecho” (Belli, 2013). Se consolida así la relación asimétrica de poder propia del paternalismo médico, que desplaza el saber y las experiencias de las mujeres por el saber científico. El establecimiento de un claro orden jerárquico y la descalificación del saber de las mujeres permiten la desacreditación de las mujeres como sujetos, desplazando una vez más su autonomía (Gherardi, 2016).

De este modo, la imposición del saber médico desacreditando las experiencias y vivencias de las mujeres y la atención institucional del parto, se traduce en conductas de diversa naturaleza que pueden configurar una violación de los derechos humanos y reproductivos de las mujeres.

Estas conductas pueden incluir para Gherardi (2016) dos modalidades de violencia:

Por un lado, formas de violencia física, que se configura cuando se realizan a la mujer prácticas médicas invasivas, y el suministro de medicación no justificada por el estado de salud de la mujer, o cuando no se respetan los tiempos ni las posibilidades del parto biológico.

Por otro lado, formas de violencia psicológica que incluye el trato deshumanizado, grosero, burlón, discriminatorio, humillante, ya sea cuando la mujer solicita asesoramiento o requiere atención, o durante el transcurso de una práctica obstétrica. La omisión en la información o la falta de transparencia activa en el deber de informar a la mujer (y/o sus familiares) de un modo comprensible y adecuado por parte del personal de salud respecto de las decisiones que se van tomando en el transcurso del trabajo de parto, también puede constituir formas de violencia obstétrica (Medina, 2009).

De acuerdo con la evidencia disponible, muchas mujeres en todo el mundo sufren un trato irrespetuoso, ofensivo o negligente durante el parto en centros de salud que pone de manifiesto un evidente maltrato físico, una profunda humillación y maltrato verbal, procedimientos médicos sin consentimiento o coercitivos (incluida la esterilización), falta de confidencialidad, incumplimiento con la obtención del consentimiento informado completo, negativa a administrar analgésicos, violaciones flagrantes de la privacidad, rechazo de la admisión en centros de salud, negligencia hacia las mujeres durante el parto —lo que deriva en complicaciones potencialmente mortales, pero evitables—, y retención de las mujeres y de los recién nacidos en los centros de salud debido a su incapacidad de pago. Incluso, es más probable que las mujeres adolescentes, las solteras, las de nivel socioeconómico bajo, las que pertenecen a una minoría étnica, las inmigrantes y las que padecen VIH, entre otras, sufran un trato irrespetuoso y ofensivo (OMS, 2014).

El objetivo de las políticas que se proponen abordar la violencia obstétrica desde un enfoque de justicia social es que las mujeres o sus familias puedan empoderarse en el proceso de atención de su salud, exigiendo respuestas al Estado a través del personal sanitario en todos los niveles.

Desde esta conceptualización, la violencia obstétrica es analizada como una violación de los derechos humanos frente a la cual se propone no sólo que se planteen eventuales denuncias persiguiendo la sanción de los hechos que pudieran constituir delitos, sino además promoviendo medidas administrativas (tanto sancionatorias, como aquellas tendientes a lograr las reformas de procedimientos de atención) que eventualmente también puedan traducirse en indemnizaciones económicas (Gherardi, 2016).

En conclusión, el desafío de abordar la violencia obstétrica requiere comprenderla como parte de una problemática estructural que se vincula con la violación al derecho a la autonomía de las mujeres y su derecho a la información. Además, que se produce en el marco de una deficiente atención y acceso de las mujeres a servicios de salud reproductiva de calidad. Es importante reconocer también que se trata de un fenómeno que se produce muchas veces en un contexto de deficiencias del sistema de salud en términos de estructura, presupuesto, personal, capacitación (Gherardi, 2016).

3 Intersecciones: La dimensión intercultural de la atención del parto

Es interesante rescatar aquí como una buena práctica la “Guía Técnica para la atención del parto culturalmente adecuado” (Ministerio de Salud Pública, 2008) del Ecuador que plantea la necesidad de introducir un enfoque humanitario, intercultural y de derechos en salud materna y neonatal, a fin de que la atención en salud contemple normas y procedimientos de acuerdo a las necesidades culturales de la población, que sean aplicados por el personal de salud de los distintos niveles de atención de todas las instituciones de salud, y que permitan satisfacer a un mayor número de usuarias/os, particularmente de zonas rurales, campesinas, indígenas y poblaciones afro donde las barreras de acceso elevan los índices de morbilidad y mortalidad materno infantil.

En contextos multiculturales el sistema biomédico no ha logrado articularse con la medicina indígena y otros saberes médicos tradicionales. De este modo esta Guía plantea que la atención del parto culturalmente adecuado involucra la atención de la madre y del recién nacido y pretende incorporar en su práctica, no sólo posición sino también un conjunto de acciones y actitudes dirigidas a incrementar el acceso de comunidades, pueblos y nacionalidades indígenas y afros a la atención institucional del parto, así como a otras demandas provenientes de diversos movimientos sociales que demandan la atención del parto humanizado.

Como alternativa al etnocentrismo se presenta la interculturalidad o pluralismo cultural, como un principio que promueve el diálogo cultural entre diferentes grupos, en un marco de respeto mutuo e igualdad. En el ámbito de la salud, además la interculturalidad es una toma de posición con el objeto de promover el diálogo cultural entre diferentes grupos, en un marco de respeto e igualdad tendiendo hacia la inclusión, la simetría, la equidad.

Además el principio de interculturalidad implica, en primera instancia, un cuestionamiento del modelo social y cultural desde el cual se ejerce la medicina occidental, caracterizada por una tendencia hacia la exclusión de otros saberes en salud. Este cuestionamiento implica también un llamado hacia una democratización de la salud, es decir, el fortalecimiento de la participación de los usuarios en la definición de sus necesidades de salud, en los medios adecuados para satisfacerlas, en la visibilización de su saberes y sabidurías para la resolución de problemas a través de un diálogo de doble vía con los servicios de salud institucionales.

Entre otros resultados, el desarrollo efectivo del principio de interculturalidad aporta elementos para (Ministerio de Salud Pública, 2008):

  • Identificar las características culturales locales que debe tener la atención del embarazo y del parto para respetar las tradiciones de todas las mujeres y así satisfacer sus necesidades y requerimientos;
  • Modificar las prácticas de atención obstétrica y neonatal de los servicios de salud de tal manera que las usuarias y sus familias reciban un trato con calidez humana, ampliamente respetuoso de sus costumbres y valores culturales;
  • Modificar las prácticas inocuas o dañinas de la atención obstétrica y neonatal practicadas en los servicios de salud, basándose en las formas de cuidado beneficiosas, tales como:

– Eliminar la práctica rutinaria de: episiotomía, rasura del vello púbico y aplicación de enema.

– Facilitar el apoyo físico, emocional y psicológico a la paciente, su pareja y familia, durante el trabajo de parto y posparto.

– Permitir el acompañamiento de la pareja, familiares y la partera durante el trabajo de parto y posparto.

– Permitir que la paciente escoja la posición más cómoda para el parto.

– Garantizar el acercamiento precoz y el alojamiento conjunto madre – hijo/a así como la lactancia precoz exclusiva salvo el caso de screening VIH positivo.

– Devolver la placenta a la paciente o su familia de acuerdo a la tradición cultural y a las normas de bioseguridad.

  • Promover la participación activa de comités de usuarias/os, gobiernos comunitarios de salud (parteras y promotores), proveedores de los servicios de salud y gobiernos locales, en espacios de trabajo como los Consejos de Salud que permitan examinar las actuales prácticas obstétricas y detectar las brechas culturales para introducir modificaciones consensuadas y progresivas para la humanización y adecuación cultural a los procesos de atención.
  • Diseñar estrategias de sensibilización para el manejo adecuado de la resistencia al cambio.

En este sentido, la adecuación cultural del parto implica realizar cambios estratégicos en la atención del sistema biomédico. Para ello, el Ministerio de Salud Pública de Perú ha identificado algunos elementos que deben tenerse en cuenta:

  1. El trato interpersonal hacia la usuaria y sus familiares: Habitualmente, en el sistema biomédico, el trato del personal de salud hacia el paciente se estructura desde relaciones de poder, donde se ejerce autoridad en base al cargo desempeñado. No obstante, en contextos multiculturales, la relación de poder se vuelve más compleja en cuanto intervienen criterios culturales, de género y de clase. Así pues, las mujeres pobres, campesinas, indígenas y afro descendientes constantemente han sido objeto de maltrato, discriminación y prejuicio.

El trato interpersonal que brindan los proveedores de salud debería ser cordial y profundamente respetuoso con la realidad social y cultural de las pacientes y sus familiares. Numerosos datos cuantitativos y cualitativos han reflejado claramente que el maltrato que reciben los/as pacientes, especialmente los/as indígenas, en los centros de salud pública persiste ocasionando que las mujeres embarazadas no regresen más a dichos centros para la atención del parto.

Paralelamente, es necesario impulsar procesos específicos de sensibilización con el personal de salud, mediante trabajos de reflexión y análisis de causas y efectos del maltrato en cada uno de las unidades de atención, que desemboquen en una programación de actividades consensuadas por los diversos actores, tendientes a mejorar el trato interpersonal de los prestadores de salud hacia las usuarias y sus familiares.

  1. b) El acompañamiento durante la atención del parto: Según la cosmovisión indígena, la salud debe ser vista desde una perspectiva holística. El cuidado de la salud debe integrar el cuidado del cuerpo, la protección del espíritu y el resguardo de los riesgos emocionales. Desde esta perspectiva el parto se convierte en un hecho social que involucra el saber tradicional de la comunidad, y las prácticas terapéuticas, rituales y simbólicas de la partera comunitaria.

Un cambio que demandan las pacientes que son atendidas en los centros de salud pública es, precisamente, que en el momento del parto se permita la presencia de familiares (esposo, mamá, o hermana), y la presencia de los demás familiares en las horas de visita.

La presencia de un acompañante, sea familiar o no, durante el trabajo de parto, el parto y el posparto inmediato es un derecho reivindicado por las mujeres, sus parejas y las familias.

  1. c) Posición del parto: Tradicionalmente se ha considerado a la postura vertical para el parto como característica de culturas menos “civilizadas”, sin embargo, la evidencia científica respalda de forma concluyente su idoneidad.

Para la atención del parto vertical, los establecimientos de salud deben adecuar las salas de parto con los implementos físicos necesarios de acuerdo a las culturas especialmente diseñados para la atención del parto vertical. De igual forma el personal de salud deberá capacitarse en las técnicas y procedimientos de atención de las diferentes posiciones del parto vertical.

4 El Perú frente a la violencia obstétrica en clave intercultural

En términos generales y de acuerdo con la “Recomendación general núm. 34 (2016) sobre los derechos de las mujeres rurales” de CEDAW, a nivel mundial, las mujeres rurales se encuentran en peor situación que los hombres rurales y las mujeres y los hombres urbanos, y la pobreza y exclusión les afectan de manera desproporcionada. Se enfrentan a una discriminación sistemática en el acceso a la tierra y los recursos naturales. Soportan la mayor parte de la carga de trabajo no remunerado debido a los papeles estereotipados asignados a cada género, la desigualdad dentro del hogar y la falta de infraestructura y servicios, también con respecto a la producción alimentaria y el trabajo asistencial. Se ven afectadas de manera desproporcionada por la violencia por razón de género y la falta de acceso a la justicia y a recursos jurídicos eficaces.

En relación específicamente a la violencia obstétrica en clave intercultural y de acuerdo con el “Informe y recomendaciones sobre derechos humanos de las mujeres indígenas en el marco de la CEDAW” (Mauleón, 2012), en las comunidades indígenas de Perú muchas mujeres no ejercen su derecho a una maternidad saludable y segura debido a las barreras culturales, geográficas y económicas que limitan su acceso a los servicios de salud. Según el Ministerio de Salud, las mujeres en áreas rurales tienen el doble de probabilidades de morir por causas relacionadas al embarazo que las mujeres en áreas urbanas. En el año 2010, solo el 58.7% los partos de las mujeres en zonas rurales era atendido en un establecimiento de salud – una de las principales causas de la morbilidad y mortalidad materna-, en comparación con el 82% de partos que era atendido en áreas urbanas (citado por Mauleón, 2012).

5. En resumen

La violencia obstétrica es uno de los escenarios considerados por el Plan Nacional contra la Violencia basada en género 2016-2021 en relación a la atención pre, durante y post parto, la cual se expresa en un trato deshumanizador, abuso de medicalización y patologización de los procesos naturales, que impacta negativamente en la calidad de vida de las mujeres.

En términos conceptuales, se trata de una modalidad específica de violencia institucional ejercida por el sistema de salud, ya sea público o privado, contra el goce y ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres y, en última instancia, como una forma de dominación y control sobre el cuerpo y la autonomía de las mujeres. Sin embargo, a pesar de ello es una modalidad de violencia altamente naturalizada y poco reconocida aún hoy por las propias mujeres que la padecen, lo cual dificulta su problematización y denuncia.

Su consideración por parte del Plan Nacional, entre otras cosas, habilita un campo novedoso de estudio e indagación para conocer con mayor profundidad los modos en que esta violencia se manifiesta, así como la intervención del Estado en la materia para registrar su prevalencia, como para intervenir tanto en la prevención como en la sanción de los casos consumados.

A su vez, la violencia obstétrica merece ser estudiada en clave interseccional atendiendo especialmente a la dimensión intercultural, así como de los derechos de las mujeres con HIV respecto a la atención del parto, desde un enfoque humanitario, intercultural y de derechos en salud materna y neonatal, lo cual implica exige realizar cambios estratégicos en la atención del sistema biomédico.

6  Fuentes bibliográficas

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Gherardi, Natalia, 2016. Otras formas de violencia contra las mujeres que reconocer, nombrar y visibilizar. CEPAL: Serie Asuntos de Género, Nro. 141.

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Mauleón, Cecilia, 2012, Resumen Ejecutivo “Informe y recomendaciones sobre Los Derechos Humanos de las Mujeres Indígenas en el marco de la CEDAW”, Centro de la Mujer Flora Tristán / Unión Europea.

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7  Normativa referenciada

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MESECVI, 2014. “Declaración sobre la Violencia contra las Mujeres, Niñas y Adolescentes y sus Derechos Sexuales y Reproductivos”. Montevideo, Uruguay. Disponible en: http://www.oas.org/es/MESECVI/docs/CEVI11-Declaration-ES.pdf

Recomendación General Nº 24 sobre “La mujer y la salud” de CEDAW (1999). Disponible en: http://www.acnur.org/fileadmin/scripts/doc.php?file=fileadmin/Documentos/BDL/2001/1280

Recomendación general núm. 34 sobre los derechos de las mujeres rurales de CEDAW (2016). Disponible en: http://www.acnur.org/fileadmin/scripts/doc.php?file=fileadmin/Documentos/BDL/2016/10709

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Fotografía: http://informatesalta.com.ar/noticia/131072/la-violencia-obstetrica-puede-y-debe-ser-denunciada

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